良性脑瘤预后却“不良”？INC国际四大颅咽管瘤专家：如何做好手术！

发布时间：2024-12-05 15:46:26 | 阅读：次| 关键词：INC国际四大颅咽管瘤专家如何做好手术

自小瘦弱的小金发育总是跟不上同龄人，14岁的他在班级中时常因为身高不足而成了排头兵;7岁的小奥视力不好，时常双眼模糊，看不清字;10岁的森森多年来因头疼睡眠不足，精神萎靡，严重影响学

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　　自小瘦弱的小金发育总是跟不上同龄人，14岁的他在班级中时常因为身高不足而成了“排头兵”;7岁的小奥视力不好，时常双眼模糊，看不清字;10岁的森森多年来因头疼睡眠不足，精神萎靡，严重影响学习和生活……

　　这些症状看似互不相干，其实，它们都可能源于同一种疾病：颅咽管瘤(Craniopharyngioma，CP)。虽为良性肿瘤，但颅咽管瘤的治疗和预后时常与之“大相径庭”。

　　早在20世纪90年代，Harvey Cushing就将颅咽管瘤称为“极可怕的颅内肿瘤”，完全切除手术难度大、创伤大、极易复发、并发症发生率高、需要长期的神经外科和内分泌学随访……时至今日，颅咽管瘤仍然是儿童较难治疗的脑肿瘤之一。

颅咽管瘤治疗

　　INC世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员、加拿大多伦多大学儿童医院Sickkids及脑瘤研究中心主任James T. Rutka教授曾针对儿童颅咽管瘤的治疗及预后进行过多项研究，强调了对颅咽管瘤患者而言，神经外科医生通过安全前提下的高切除率外科手术可以有效降低病人的发病率，与此同时，个体化的护理方案是必要的。

James T. Rutka教授

　　颅咽管瘤为何预后差?

　　颅咽管瘤是一种起源于口咽粘膜和原始口咽粘膜的上皮残余物的胚胎性肿瘤。这些粘膜成分的残余导致沿下丘脑-咽管形成胚胎衍生物，导致颅咽管瘤的形成(a)。其逐渐生长，首先占据鞍区(b)。但随着进一步扩张，被发现其沿鞍上生长(c)，第三脑室底部凹陷(d)。

这些粘膜成分的残余导致沿下丘脑-咽管形成胚胎衍生物，导致颅咽管瘤的形成(a)。其逐渐生长，首先占据鞍区(b)。但随着进一步扩张，被发现其沿鞍上生长(c)，第三脑室底部凹陷(d)。

　　颅咽管瘤虽然是一种良性肿瘤，但由于其特有的解剖位置、治疗困难性和可能产生的并发症，导致了较高的预后风险，几个主要原因包括：

　　肿瘤位置特殊，手术难度大

　　颅咽管瘤常发生在脑垂体区，与多个重要的神经结构邻近，且位于颅内深部，这使得手术切除时容易造成这些神经结构的损伤，从而导致严重的并发症，如视力丧失、内分泌功能障碍等。

肿瘤位置特殊，手术难度大

　　(1)视力丧失：由于肿瘤可能压迫视神经或视交叉，患者常常出现视力下降或完全失明。

　　(2)内分泌功能障碍：肿瘤切除过程中可能会损伤脑垂体及其下游内分泌轴，导致患者出现内分泌功能紊乱，如生长激素、性激素或甲状腺激素等分泌不足。

　　不完全切除导致的复发

　　由于颅咽管瘤的生长位置，手术切除时常常面临完全切除肿瘤的困难。术后的肿瘤残留极易导致复发。尤其是在肿瘤包膜不完整的情况下，复发的风险较高。

不完全切除导致的复发

　　囊性成分和肿瘤生物学特性

　　颅咽管瘤具有囊性和实性成分。囊性部分通常充满液体或黏稠物质，而实性部分则是更加坚硬的肿瘤组织。由于囊性肿瘤可能在治疗后仍会形成囊腔，无法完全清除，这也是肿瘤复发的原因之一。

　　(1)囊性部分：即使进行手术或放疗，肿瘤内的液体或黏稠物质可能会再次积聚，导致肿瘤体积逐渐增大。

　　(2)生物学特性：某些颅咽管瘤具有较强的增殖能力，肿瘤细胞可能依然存在分裂和生长的能力，导致治疗后的复发。

　　放疗副作用与长期影响

　　放疗常常作为颅咽管瘤治疗的一部分，尤其是对于无法完全切除的肿瘤。然而，放疗可能引起一系列长期副作用，如放射性脑损伤导致的认知障碍、记忆力下降等神经系统功能问题，以及内分泌紊乱等。

　　内分泌功能紊乱和长期监测

　　许多颅咽管瘤患者在手术或治疗后都会出现内分泌功能障碍，如生长激素、甲状腺激素、皮质醇、性激素等水平的改变。这些功能的改变可能导致患者长期依赖激素替代治疗，生活质量受到影响，治疗的复杂性和持续性增加了患者的负担。在儿童患者中，内分泌失调可能会影响正常的生长和发育。

　　患者年龄和其他健康状况

　　儿童和青少年患者的预后可能会受到更多影响，因为颅咽管瘤多见于这一群体，且会影响正常的生长发育。同时，年龄较大的患者也可能因为术后恢复能力差，免疫功能较弱而面临更多的治疗难度。

　　肿瘤复发后的治疗挑战

　　颅咽管瘤的复发通常需要再次手术或放疗，但复发的肿瘤可能由于组织改变或位置变化，使得再次治疗的难度大增。手术和放疗的效果可能递减，且二次治疗可能引发更严重的并发症。

　　因此，虽然颅咽管瘤本身并不恶性，但其治疗难度和可能引发的并发症使得颅咽管瘤的预后不容乐观，需要有良好的长期的治疗计划和策略。

　　INC教授Rutka · 如何治疗?

　　儿童神经外科专家James T. Rutka教授认为：颅咽管瘤是一个具有挑战性的实体脑瘤，目前主要采用手术和放射治疗。

　　手术治疗

　　根据颅咽管瘤的形态和分子特征，可分为造釉细胞型颅咽管瘤(ACP)和乳头状瘤型颅咽管瘤(PCP)，二者均为WHO 1级，级别虽低但复发率极高，手术全切亦无法避免。

　　由于造釉细胞型的颅咽管瘤的囊性和钙化更明显、体积更大、与邻近的神经组织更加粘连，其手术切除更具挑战性;乳头状瘤型的颅咽管瘤则界限较好，浸润较少，因此更适合全切除。

颅咽管瘤造釉细胞型颅咽管瘤(ACP)和乳头状颅咽管瘤(PCP)的临床和组织病理学特征。

颅咽管瘤的特性。造釉细胞型颅咽管瘤(ACP)和乳头状颅咽管瘤(PCP)的临床和组织病理学特征。

　　Rutka教授在相关研究中就颅咽管瘤的手术入路和技术要点进行了深入的分析。

James T. Rutka教授论文截图

　　研究总结：

　　下丘脑受累情况是颅咽管瘤切除程度的主要决定因素。若肿瘤高度浸润下丘脑，那么，次全切除后放疗是首选治疗选择，此时不能一味追求手术全切，这是为了防止因下丘脑损伤而引起的肥胖、嗜食症和神经心理紊乱。

　　总体上，幼儿的预后较差，标准化死亡率为17%(成年人为3.5%)。这可归结于很多不良预后因素，例如：颅咽管瘤体积较大、严重脑积水发生率较高、肿瘤复发率较高、术后肿瘤粘连引起的发病率较高等。因此，提倡对中风危险因素进行仔细的监测和管理。

　　在颅咽管瘤的术前考虑中，需着重考虑肿瘤的主要位置(交叉前、鞍后、交叉后)，以及肿瘤与交叉、下丘脑附着的关系、垂体漏斗和垂体柄的位置。大而复杂的肿瘤可能需要联合不同入路手术，以下是术中需注意的要点：

　　对于复杂的颅咽管瘤，神经导航是确保神经外科医生在手术的关键阶段不偏离目标的辅助手段。

　　应保持肿瘤包膜与脑室壁或蛛网膜之间呈水平。

　　尽可能避免静态脑回缩。

　　双极烧灼靠近光学神经和交叉时应更加谨慎。

　　同时，囊外分离对于维持邻近神经血管结构的完整性很重要。尽管全切除可以避免放射治疗，但不应以显著的发病率为代价。

复杂的囊性颅咽管瘤的术中导航屏幕截图，显示左中脑凹陷并延伸到左小脑桥角，神经导航可有助于扩展性复杂病变的手术切除。

　　在15%-30%的颅咽管瘤患者中，出现的症状仅与脑积水有关。囊性颅咽管瘤经常需要进行缩小囊肿的治疗，这可以通过多种神经外科方法来实现。

　　将Ommaya储液囊插入到囊性颅咽管瘤中(ORI)可排泄胆囊部分，这是一种微创方法，允许立即减压，避免额外的伤害。一般用于开放手术或立体定向手术中，通常涉及使用神经内窥镜或术中成像。

　　为了研究这种方法对患儿内分泌功能的保留作用，Rutka教授对 2000 年 1 月 1 日至 2020 年 1 月 15 日期间在SickKidas医院接受治疗的颅咽管瘤患儿进行了分析。结果显示，手术切除组有15例患者 (62.5%) 在术后立即发生内分泌功能障碍，而储液囊治疗组仅有2例患者 (6.8%)。

ORI与手术切除术后的内分泌稳定性

　　研究表明，前期经过Ommaya储液囊治疗的患者，其内分泌功能得以保留，这证实了Ommaya储液囊治疗是一种总体发病率较低的微创手术治疗方法。

囊性颅咽管瘤用Ommaya储液囊保守治疗，左图为置入Ommaya储液囊之前，右图为置入Ommaya储液囊反复拍打之后，囊肿明显减少。

　　放射治疗

　　需要注意的是，放射治疗很少被作为颅咽管瘤患儿的主要治疗手段，尽管在一定程度可延缓肿瘤复发，但无法治愈肿瘤，远期疗效不佳。而且放射治疗会导致不良后遗症，包括放射后动脉炎、认知障碍、继发性肿瘤和放射坏死的可能性。相比之下，肿瘤体积较小的成人或可通过放疗来防止肿瘤进展。在儿童次全切除术后，放疗也可以作为早期或晚期肿瘤进展的辅助手段。

　　INC颅咽管瘤手术专家&案例

　　颅咽管瘤的总切除率为59-83.5%。内窥镜全切手术的发病率与经颅手术相当，但仍存在脑脊液泄漏并发症的问题。在接受GTR治疗的颅咽管瘤患者中，半数以上可能会出现垂体功能障碍，术后30天内的手术死亡率在1.1-4.2%之间。颅咽管瘤的治疗方案直接关系到患者的治疗效果和生活质量，主治医师拥有丰富的临床经验和操作技巧，方能更好地为患者“趋利避害”。

　　“双镜联合”手术大咖 Froelich教授

　　INC福教授是国际知名的神经外科内镜手术专家，对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。此外，福教授结合多年的手术经验又提出了具有重要意义的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，很好地解决了手术过程中存在的配合问题，由此提高了手术效果和准确度。

　　患者突发步态异常，表现为行走时重心不稳、步态紊乱，并多次无故跌倒。此外，患者出现认知功能障碍与视力障碍。磁共振成像(MRI)显示他的脑内存在颅咽管瘤，且已经发展并压迫第三脑室和视神经通路，手术难度很大。

　　因此，福教授通过神经内镜采取了分阶段手术治疗策略。实现了肿瘤的完全切除。术后，患者视力及视野均已恢复至正常水平，未出现颅神经麻痹征象，认知功能得到改善，垂体功能亦回归正常。

(A)在经后岩骨入路时，横窦-乙状窦连接处的后部移位，为颞叶与后颅窝之间的手术通道(白色箭头)。(B)脚间池蛛网膜的初步解剖分离，肿瘤的暴露。内镜辅助可以对手术床进行详细检查(C)，以更好地了解周围的神经血管解剖结构(D)。

(A)在经后岩骨入路时，横窦-乙状窦连接处的后部移位，为颞叶与后颅窝之间的手术通道(白色箭头)。(B)脚间池蛛网膜的初步解剖分离，肿瘤的暴露。内镜辅助可以对手术床进行详细检查(C)，以更好地了解周围的神经血管解剖结构(D)。
术前(A，C)和术后(B, D)矢状位增强MR对比，显示肿瘤全切。

术前(A，C)和术后(B, D)矢状位增强MR对比，显示肿瘤全切。

　　国际颅底手术大咖 Bertalanffy教授

　　INC巴教授擅长颅底、脑干病变、功能区、大脑小脑、脊髓等复杂位置的肿瘤性、血管性疾病的手术治疗，尤其擅长颅底、脑干等复杂区域病变的肿瘤切除术、神经吻合术等，脑干病变成功手术病例近千台，以精湛高超的手术技术不损伤神经功能且全切病变。

　　7岁男孩，头颅MRI的检查结果显示鞍上区的颅咽管瘤。巴教授主刀，肿瘤顺利切除，同时也保护了周围的重要结构和血管。术后，患儿意识清楚，没有新发神经功能损伤，垂体柄得到完整保留，内分泌功能稳定。

颅咽管瘤
术前术后MRI影像

　　国际神经内镜手术大咖 Schroeder教授

　　Henry W.S. Schroeder教授是国际神经内镜手术的精尖大咖，他拥有20余年的神经外科疾病诊疗经验，擅长领域包括内镜神经外科(脑积水、囊肿、脑室内病变);内镜颅底手术(脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、表皮样囊肿);鼻内镜颅底手术(垂体瘤);微创神经导航脑颅内手术;周围神经手术;癫痫手术等，尤其擅长神经内镜下单鼻孔垂体瘤的微创手术治疗。经其神经内镜手术治疗的垂体瘤、脑膜瘤案例切除率高、治愈率高、复发率低。

　　7岁男孩，出现垂体功能减退的症状，如体重减轻、生长发育停滞、身体状况不佳和疲劳。就诊四周前，他一直抱怨头痛和呕吐，评估表明是全垂体功能减退，怀疑颅咽管瘤。Schroeder教授通过神经内镜顺利全切肿瘤，术后2年无复发，目前孩子在接受激素替代疗法。

a–c图MR成像显示囊性病变对比增强，高度怀疑颅咽管瘤;j、k、l图显示，肿瘤得到全切。

　　参考文献：

　　1. James T. Rutka et. al . Initial management of childhood brain tumors: neurosurgical considerations. J Child Neurol. 2008.

　　2.Alli S, Isik S, Rutka JT. Microsurgical removal of craniopharyngioma: endoscopic and transcranial techniques for complication avoidance. J Neurooncol. 2016.

　　3.James T. Rutka et. al . Preservation of endocrine function after Ommaya reservoir insertion in children with cystic craniopharyngioma. J Neurooncol. 2022.