垂体瘤——大脑里一位喜欢搞“扩建”的“拆迁高手”

　　当它闯进“海绵窦”这个大脑的“敏感地带”时

　　就成了神经外科医生们的大难题……

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授(施罗德教授)也曾面对过这样一份充满挑战的答卷。

　　这位患者大脑内的肿瘤十分狡猾，悄然向上侵袭，一步步逼近垂体区域。面对这样的对手，在制定治疗计划时，既要果断出手，彻底制服这位不请自来的“攀登者”，又要像最大限度地保护垂体的正常功能，不让它受到半点伤害。

术前MR显示患者存在一个大型垂体肿瘤(箭头所示)，该肿瘤向上生长并紧密靠近垂体区域(位于鞍上和鞍旁)，侵犯海绵窦。

　　对此，施罗德教授将如何应对呢?

　　案例难点：不请自来的攀登者

　　侵袭性垂体瘤在影像上有哪些特点?

　　向上侵犯鞍膈、视交叉、三脑室、下丘脑→ATCH(促性腺激素)腺瘤多见

　　向鞍底侵犯蝶窦、斜坡，可向筛窦、鼻咽生长→GH(生长激素)腺瘤多见

　　向鞍旁侵犯海绵窦、硬膜、颈内动脉及分支被包绕→PRL(泌乳素)腺瘤多见

　　一般认为肿瘤浸润硬膜或海绵窦血管为具有侵袭性的金标准

　　CT：多见骨质破坏。

　　MRI：一般瘤体较大，容易出现坏死、囊变及出血导致T1及T2信号混杂，增强显示不均匀明显强化。

　　侵袭性垂体瘤该怎么治疗?

　　侵袭性垂体瘤的治疗选项包括(由病人数量多的垂体神经外科医生进行)手术、放疗、标准药物治疗功能性肿瘤，化疗和局部治疗。

　　手术的第一步是建议积极管理侵袭性垂体肿瘤，并在考虑其他的治疗方法之前选择重复手术。手术应由具有丰富垂体手术经验的神经外科医生进行。在标准治疗方案失败后，ESE指南推荐使用替莫唑胺单药治疗，并建议使用Stupp方案。

　　2018年1月《European Journal of Endocrinology》发布了欧洲内分泌协会授权的指南(European society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the management of aggressive pituitary tumours and carcinomas)(DOI:10.1530/EJE-17-0796)。

　　”双镜联合“：施罗德教授如何精准全切?

　　施罗德教授为该患者制定的治疗方案是采用神经内镜辅助的显微外科手术。

　　施罗德教授选择了右侧鼻腔作为手术入口，并谨慎地置入了内镜。随后，他精准地暴露了蝶窦的前壁，这一步骤为直接抵达垂体窝底部铺平了道路。在切开垂体窝底部的硬脊膜后，肿瘤显露出来。接着，施罗德教授凭借精湛的技艺，运用环钻和钳子等精密器械，一步步地将肿瘤完全切除。整个手术过程展现了施罗德教授的高超医术和严谨态度。

　　凭借其高清晰度的图像展示，内镜使得医生能够更加精准地切除肿瘤，有效减少了对周围结构的损伤。这一技术的应用不仅提升了手术的安全性和精确性，还促进了患者的快速术后恢复。

　　在手术过程中，借助内镜技术，可以清晰地观察到颅底开口周围骨骼边缘的情况，这有助于将开口尺寸控制在最小，以减少手术带来的损伤。通过使用不同角度(30°、45°和70°)的内镜，还能够探测到显微镜视野之外的特殊壁龛中的肿瘤部分。治疗该病例时，施罗德教授在70°角度内镜的引导下，成功地完全切除了位于垂体区域上方和侧面的肿瘤部分，而这些区域在传统显微镜下是无法看到的。

　　在内镜的辅助下，医生能够更清晰地观察到正常结构(如大脑动脉、视神经和垂体柄)，从而将手术风险降至最低。即使在处理体积较大的垂体肿瘤时，通常也能有效地识别并保护残留的正常垂体组织。

　　由于内镜能够在鼻腔内精准定位，因此术中无需使用X光成像(图像转换器)。在复杂的手术情况或解剖结构不清晰的病例中，施罗德教授多采用术中神经导航技术，以实现手术路径的毫米级精确规划。因此，手术风险，例如大脑动脉的损伤，得到了显著降低。

　　在完全切除肿瘤后，施罗德教授依据肿瘤的尺寸，利用从患者腹部提取的脂肪组织进行封闭处理，此举有效预防了脑脊液漏的发生。他的手术技术避免了使用填塞物来封闭鼻腔，确保了患者鼻呼吸的畅通无阻。而得益于微创手术技术的应用，术后并发症得到了较大程度的减少，使得患者在手术后的第一天的不适感几乎微乎其微。

术后MRI结果显示，该患者的肿瘤已完全切除，且使用了脂肪组织进行了封闭处理。

　　侵袭性垂体瘤很难完全切除，究其原因是肿瘤本身的生物学行为上有侵袭的倾向，往海绵窦内侵袭生长、破坏海绵窦内侧壁、包裹颈内动脉……使得手术难度大大增加。任何肿瘤的第一次手术都是十分重要的，第一次如果不能全切的话，第二次全切的机会就比较小或者残疾了。

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• 更新时间：2025-02-28 13:57:58

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