垂体瘤卒中的七大诱因有哪些？国际垂体瘤大咖施罗德教授手术分析

发布时间：2025-02-08 11:42:46 | 阅读：次| 关键词：国际垂体瘤大咖施罗德教授手术分析垂体瘤卒中诱因

Steven，64岁。此前，他已被确诊患有垂体瘤，需要长期的观察与治疗，幸而并非绝症。然而，就在三个月后的一个平凡日子，一场突如其来的健康危机打破了他原本平静的生活。那天，Steven突然

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　　Steven，64岁。此前，他已被确诊患有垂体瘤，需要长期的观察与治疗，幸而并非绝症。然而，就在三个月后的一个平凡日子，一场突如其来的健康危机打破了他原本平静的生活。

　　那天，Steven突然感到头部剧痛，仿佛被无形的巨锤猛击。他以为这只是暂时的不适，并未太过在意。但紧接着，更为严重的症状接踵而至——仅仅四天后，他的视力开始急剧下降，眼前的世界变得模糊不清，视野逐渐受限，甚至连视力敏锐度也大不如前。更令人担忧的是，他的右眼出现了运动神经麻痹的症状，眼睑下垂，瞳孔扩大，这只眼睛仿佛正在慢慢失去生机。

　　紧急情况下，Steven被送往医院接受详细检查。磁共振成像(MRI)的结果令人震惊——垂体腺瘤伴急性出血。这一诊断如同一道晴天霹雳，让他和家人陷入了恐慌与无助之中。垂体瘤本身已足够棘手，而急性出血更是加剧了病情的复杂性和危险性。

巨大垂体腺瘤伴急性出血(见箭头)

　　这是INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授(施罗德教授)的一则手术案例。

　　施罗德教授在神经内镜下进行了肿瘤切除手术。切开肿瘤囊后，有机油样的黑色血液流出，显示为亚急性出血，即患者出现垂体瘤卒中。如图所示，可以看到，在垂体区域的脑膜衬里和毗邻的静脉海绵窦之间的角落(海绵窦和硬脑膜或鞘膜之间的角落)。

内镜手术技术可完全切除肿瘤。

　　在内镜的直接可视控制下可实行肿瘤切除。术后核磁共振成像显示肿瘤已完全切除，垂体柄得以保留。幸运的是，患者视力障碍很快得到了缓解。但是由于肿瘤对垂体造成了严重损伤，因此需要进一步补充激素。

术后一年的磁共振成像显示肿瘤完全切除，垂体柄保留(见箭头)。

　　垂体瘤卒中的七大诱因

　　垂体瘤卒中(Pituitary Apoplexy, PA)是一种由于垂体腺瘤出血或梗死引起的急性临床综合征，表现为突发的头痛、视力障碍、眼动障碍和意识改变。该疾病的发生机制复杂，诱发因素多样。对于已有大型或侵袭性垂体腺瘤的患者，应特别警惕卒中的发生。根据国际内分泌学会(Endocrine Society)指南、中国内分泌学会共识以及近年的研究数据，以下是垂体瘤卒中的主要诱发因素：

　　1. 自发性垂体瘤卒中

　　A. 大多数垂体瘤卒中为自发性

　　无明确诱因：约40%-60%的垂体瘤卒中病例没有明显的外部诱发因素(根据2021年《Endocrine Reviews》的系统综述)。这可能与肿瘤本身的血供不稳定、局部血管异常或垂体腺瘤的快速生长有关。

　　肿瘤体积与卒中风险：大型腺瘤(>1 cm，尤其是侵袭性垂体腺瘤)由于供血需求增加和血管脆弱性，更易发生卒中。

　　2. 内分泌相关诱发因素

　　A. 动态内分泌刺激试验

　　GnRH激动剂：用于治疗前列腺癌或乳腺癌时，可诱发垂体卒中，可能与垂体激素水平的快速波动相关(2019年《Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》研究)。

　　TRH(促甲状腺激素释放激素)试验和CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)试验：可导致垂体血流急剧增加，诱发卒中。

　　ACTH刺激试验：罕见情况下也可诱发垂体卒中，特别是在存在隐匿垂体腺瘤的患者中。

　　B. 激素水平波动

　　妊娠与分娩：妊娠期间垂体体积增大，分娩过程中垂体血流动力学变化可能诱发卒中。

　　甲状腺功能异常：甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进患者可能增加卒中风险，具体机制尚不完全明确。

　　3. 血管因素

　　A. 急性或慢性高血压：高血压可增加垂体瘤内血管压力，导致出血或梗死。根据《中国内分泌学会2020年垂体瘤卒中诊治共识》，高血压是常见的可识别血管相关危险因素之一。

　　B. 动脉硬化和血管异常：动脉粥样硬化可导致垂体供血不足，增加缺血性卒中风险。垂体供血动脉异常发育也可能是潜在危险因素。

　　C. 抗凝或抗血小板治疗：使用**抗凝药物(如华法林、肝素)或抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷)**可增加垂体瘤内出血的风险。根据2022年《Pituitary》期刊研究，抗凝治疗患者中垂体卒中发生率显著增加。

　　4. 颅脑因素

　　A. 头部创伤：头部外伤可直接导致垂体血管损伤，诱发出血性卒中。

　　B. 颅内手术或放疗

　　经蝶窦垂体手术：术后早期可能由于垂体缺血或血供紊乱导致卒中。

　　颅脑放疗：放射线可损伤局部血管，诱发缺血或出血。研究表明，接受颅内放疗的患者卒中发生率增加约20%(2021年《Neurosurgery》数据)。

　　C. 腰穿或脑脊液引流：腰椎穿刺或脑脊液引流可导致颅内压急剧下降，引发垂体卒中，尤其是已有垂体腺瘤的患者。

　　5. 系统性疾病

　　A. 感染

　　系统性感染或败血症：感染引起的全身炎症反应可能影响垂体血流，诱发卒中。

　　脑膜炎或脑炎：直接影响垂体区域的感染可引发局部血管损伤，增加卒中风险。

　　B. 糖尿病与代谢紊乱：糖尿病患者由于微血管病变，可能增加垂体供血障碍的风险。**糖尿病酮症酸中毒(DKA)**也被报道与垂体卒中相关。

　　6. 医源性因素

　　A. 手术或全身麻醉：手术过程中血压波动、缺氧或出血可导致垂体供血不足，增加卒中风险。

　　B. 药物相关

　　多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、卡麦角林)：用于治疗泌乳素腺瘤的药物，可能通过快速缩小肿瘤体积，导致垂体卒中(《Endocrine Reviews》2021年综述)。

　　雌激素或激素替代疗法：可能通过改变血液流变学和促进血管扩张，诱发垂体卒中。

　　7. 应激状态

　　A. 严重应激或剧烈运动：强烈的身体应激(如剧烈运动、分娩、严重疼痛)可能导致交感神经兴奋、血流动力学波动，引发卒中。

　　B. 脱水或低血容量：脱水会减少垂体供血，增加缺血性卒中风险，特别是在伴随大腺瘤或已有血管异常的患者中。

　　垂体瘤卒中是选择手术还是保守治疗?

　　垂体瘤卒中治疗的难点在于选择保守治疗还是外科手术治疗。尽管很多人认为垂体瘤卒中出现明显的神经功能障碍，如在眼科症状或意识状态持续恶化的情况下，应进行手术减压，但缺乏明确的标准。

　　英国垂体瘤卒中管理指南建议，治疗方案应当通过多学科协作(multi-disciplinaryteam，MDT)确定，根据患者的 PAS 评价，当PAS≥4分时，考虑急诊手术治疗。

　　保守治疗指征：

　　(1)生命体征平稳，且没有任何视神经功能障碍或仅有轻度视神经功能障碍的垂体瘤卒中患者。

　　(2)发病超过72h、视力下降或视野缺损情况已经稳定或趋于好转的患者。

　　手术治疗指征：

　　(1)垂体瘤卒中引起急性占位效应导致严重的神经压迫症状，如视力严重下降、严重且持续的视野缺损或意识状态持续恶化的患者，应早期行手术治疗。

　　(2)初始行保守治疗，即进行近一周的激素替代疗法后，患者情况稳定好转的可转手术治疗。

　　(3)出现新的进行性加重的颅神经症状的患者，应当紧急复查影像学检查，行减压手术。

　　垂体瘤卒中的手术目的主要是解除压迫，保留残留的垂体功能。根据患者肿瘤大小和生长方向、出血量、出血位置以及与周围组织结构的关系决定手术入路，一般考虑内镜下经鼻入路。

　　经鼻蝶入路手术

　　经鼻入路手术包括内镜下和显微镜下经鼻入路手术，适用于绝大多数垂体瘤卒中，特别是对于病灶位于中线、鞍上部分位于视交叉腹侧、侧方不超过颈内动脉分叉部者。内镜下经鼻入路具有良好的视野和可操作性，且利于保护垂体上动脉及其分支，是目前较为常用的手术方法。

　　手术要点：

　　(1)由于垂体瘤卒中以出血性卒中多见，卒中肿瘤引起鞍内压力升高，多质软，呈黄白色或暗紫色，切开硬膜时可见混杂暗血性液体的坏死肿瘤组织溢出，可用环形刮匙和吸引器去除肿瘤。

　　由于卒中后正常垂体组织往往亦有水肿甚至坏死改变，较常规垂体瘤手术更容易损伤，因此，不强求假包膜外分离，尽量保留垂体功能，为术后的功能恢复争取机会。

　　(2)尽量避免术中脑脊液漏，以降低术后脑脊液漏和颅内感染的概率。如术中发生脑脊液漏，必要时使用可贴敷人工硬脑膜、自身筋膜、肌肉或脂肪等进行修补。

　　(3)垂体瘤卒中伴有动眼神经麻痹的患者，多由于肿瘤急性卒中导致海绵窦内侧壁受压或侵犯到海绵窦所致，术中注意颈内动脉的保护。

　　Henry W.S. Schroeder教授

　　世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席

　　欧洲神经内镜学会前主席

　　德国神经内镜和神经导航协会前主席

　　德国格赖夫斯瓦尔德大学(Greifswald University)神经外科教授兼主席

　　德国颅底外科学会科学委员会成员

　　Henry W. S. Schroeder教授(施罗德教授)是著名的医学专家，尤其在耳鼻喉科学、神经外科、肿瘤学以及垂体瘤的治疗领域具有卓越的贡献。虽然Schroeder教授的研究成果覆盖了多个领域，但他为人熟知的是在垂体瘤治疗，特别是海绵窦侵犯垂体瘤的手术治疗方面的研究和临床经验，学术贡献概括如下：

　　1)垂体瘤的诊断与治疗：施罗德教授在垂体瘤的诊断和治疗方面，特别是对于复杂病例的处理，提出了许多具有前瞻性和指导性的意见。教授在手术治疗垂体瘤方面积累了丰富的经验，并且在内镜技术和微创手术的应用方面做出了重要贡献。

　　2)海绵窦侵犯垂体瘤的手术策略：施罗德教授强调，对于海绵窦区域的垂体瘤，手术切除时需要综合考虑肿瘤与周围结构(如视神经、颈内动脉等)的关系。他特别指出，微创手术技术和内镜手术能够在保持较低风险的前提下，较大限度地切除肿瘤。教授提出，使用神经监测技术和影像学引导是成功进行这些高难度手术的关键。

　　3)肿瘤切除的精确性与神经保护：他主张，在垂体瘤的手术中，必须保持对神经结构的高度敏感，尤其是在海绵窦区域，视神经和颈内动脉等关键血管和神经紧密相邻。因此，他提倡术前通过高级影像学检查(如MRI、CT扫描、血管造影等)对肿瘤的精确定位，并辅以术中神经监测，以避免对视神经、动脉等重要结构的损伤。

　　4)术后并发症和管理：在术后管理方面，施罗德教授指出，垂体瘤切除后常见的并发症包括脑脊液漏、内分泌功能障碍等，强调及时的激素替代治疗和长期随访的重要性。他特别强调，肿瘤残留或复发是常见问题，因此要加强术后的监测和定期检查。

　　5)对功能性垂体瘤的药物治疗：对于一些分泌激素的垂体瘤(如泌乳素瘤、生长激素瘤等)，施罗德教授强调药物治疗的重要性，特别是使用多巴胺激动剂和生长激素拮抗剂等药物来控制激素水平，减少肿瘤的体积，延缓或避免手术。

　　施罗德的理论和临床实践强调个体化治疗。根据患者的具体情况(如肿瘤的大小、位置、类型以及是否分泌激素等)，采取不同的治疗方案，避免“一刀切”的治疗方法。他的研究为垂体瘤的治疗提供了更加精确的手术策略，并且通过结合现代技术(如内镜、微创手术和神经监测)提高了手术成功率和患者的生活质量。