动脉瘤破裂出血后重度昏迷，INC国际川岛教授使用6个“弹簧圈”成功抢救

发布时间：2024-12-03 10:01:36 | 阅读：次| 关键词：动脉瘤破裂出血后重度昏迷INC国际川岛教授成功抢救

51岁的符女士，曾因动脉瘤而做过一次夹闭手术，原以为可以摆脱阴霾、安心生活的她，却在某天突然昏迷一查才知道，竟然是因为新发的动脉瘤破裂出血! 脑子出血还能活命吗?符女士家人惊恐不

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　　51岁的符女士，曾因动脉瘤而做过一次夹闭手术，原以为可以摆脱阴霾、安心生活的她，却在某天突然昏迷……一查才知道，竟然是因为新发的动脉瘤破裂出血!

　　脑子出血还能活命吗?符女士家人惊恐不已。幸好，符女士的主刀——INC国际动脉瘤手术专家川岛明次教授告诉他们：能治!

　　最终，川岛教授通过血管内弹簧圈栓塞术，成功为符女士进行治疗。

　　突发出血昏迷，INC川岛教授成功栓塞

　　7年前，符女士左侧检查出动脉瘤，连日来的不安笼罩在她心头，为了彻底摆脱脑袋中随时会“爆炸”的地雷，她选择接受左侧 P1 梭形动脉瘤的夹闭手术(图1A)。

　　手术十分成功，术后检查显示其左侧P1被阻塞，神经功能完整，无术后并发症。术后1年的随访中， 3D 计算机断层扫描血管造影(3D-CTA) 显示无残余动脉瘤。

　　然而，7年后已经51岁的符女士却突然陷入昏迷状态(Hunt-Hess 4 级)，被转移至川岛教授所在医院进行进一步检查。

　　* Hunt-Hess分级法：是对原发性蛛网膜下腔出血的分级法。

　　Ⅰ 级：无症状或轻微头痛及轻度颈强直

　　Ⅱ 级：中-重度头痛及颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失

　　Ⅲ 级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失

　　Ⅳ 级：木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍

　　Ⅴ 级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态

　　CT扫描显示弥漫性蛛网膜下腔出血伴大面积脑室内血肿。3D-CTA 显示基底尖端部分有新发动脉瘤(图1B-D)。最初诊断为基底尖动脉瘤破裂。

图1：(A)之前的 3D-CTA 显示左侧 P1 动脉瘤被夹闭。(B)3D-CTA 显示基底尖端部分的先前夹子和新发动脉瘤。(C&D)CT 显示蛛网膜下腔出血伴脑室内血肿。

　　在进行急性脑积水双侧脑室外引流后，对符女士进行数字减影血管造影(DSA)。右椎动脉血管造影(VAG)显示一个小的动脉瘤(4 × 4 mm)，起源于闭塞的左侧 P1 上部的穿通动脉(图2B)，但左侧 P1 的远端部分仍然闭塞。

图2：(A)既往 DSA 显示左侧 PCA 未通，无 BA 尖端动脉瘤。(B)右侧椎体血管造影显示丘脑后穿通动脉(pTPA)动脉瘤。pTPA(白色箭头)起源于闭塞的左侧 P1 孔。(C&D)采用六个弹簧圈实现了完全闭塞。弹簧圈栓塞后检测到丘脑后方穿通动脉 (白色箭头)。

　　检查没有发现其他动脉瘤或异常血管，因此诊断为新发 pTPA 破裂的动脉瘤，并计划对此动脉瘤进行弹簧圈栓塞。在全身麻醉后进行系统肝素化。一根引导管位于右椎动脉中，一根微球导管插入到右侧 PCA 中。

　　术中将微导管定位在 pTPA 的孔口，并使用六个线圈(1.5 mm × 3 cm)进行卷绕。术后动脉瘤栓塞良好(图2C&D)。CT 扫描显示术后没有明显的脑梗死，后来符女士被转移到康复医院，此时她的神经功能缺损MRS评分为4分。

　　动脉瘤破裂出血之后，治疗之路该往哪走?

　　颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血(aSAH)的主要原因，特别是在日本和芬兰，颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血尤为常见，且多发生在 55-65 岁的人群中。

　　蛛网膜下腔出血的病死率高达50%，总体预后差，且大多数患者仍遗留有明显的神经功能障碍，如符女士就导致了重度残疾，虽能独立行走，但需部分帮助。再出血是影响蛛网膜下腔出血预后的一个关键因素，约13.6%的患者会发生再出血。

　　面对一个突发剧烈头痛的患者时，首先应考虑是否为蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血常伴有恶心、呕吐、畏光或颈强直等症状。而在出血发生前数天至数周，逐渐加重的前驱性头痛是不容忽视的预警信号。

面对一个突发剧烈头痛的患者时，首先应考虑是否为蛛网膜下腔出血。

　　符女士左侧 PCA 不幸闭塞，治疗 7 年后发生了蛛网膜下腔出血。这说明血流动力学变化可能会影响新发动脉瘤。基底动脉(BA)和 PCA 的穿孔分支由于血管口径小、血流量低、位置偏远而很难进行导管穿刺，因此，如果血管解剖结构允许进行导管穿刺，后循环的血管内栓塞术是一个很好的方法，支架植入或弹簧圈栓塞是血管内治疗的选择(表 1)。

表1：动脉瘤所致蛛网膜下腔出血的血管内治疗案例总结

　　手术治疗原则

　　(1)蛛网膜下腔出血患者应在出现症状后尽早进行手术闭塞破裂的动脉瘤，最好在发病24h进行，以改善预后。

　　(2)对于病情危急，如发生脑疝、颅内巨大血肿的患者，即使尚未行DSA确诊，也可在排除相关手术禁忌后，根据术中情况及CTA结果决定是否行去骨瓣减压术、动脉瘤夹闭术等。

　　(3)对于病情低分级(Hunt‑Hess分级 Ⅰ-Ⅲ级或WFNS分级Ⅰ-Ⅲ级)前循环破裂动脉瘤 (RIA)的患者，行外科夹闭与介入栓塞治疗均有益于患者。

　　(4)对重症、老年、椎‑基底动脉的破裂颅内动脉瘤患者，倾向于首选介入栓塞治疗。

　　(5)若条件允许，对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿患者可考虑复合手术治疗。

　　(6)对于囊状动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血患者，可进行单纯弹簧圈栓塞或开颅夹闭，不建议支架或血流导向装置。

　　(7)对于血泡样动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血患者，相较于弹簧圈栓塞或动脉瘤夹闭术，使用血流导向装置可能是一个有效的治疗方案。

　　血管内治疗：小小的弹簧圈如何发挥大用?

　　血管内治疗主要通过股动脉、桡动脉或颈动脉穿刺建立手术通路，通过微导管输送弹簧圈、释放支架或新型栓塞装置等方式，促使动脉瘤内形成血栓，从而达到治疗的目的。

　　这项技术涵盖了多种治疗方式，包括单独使用弹簧圈进行栓塞治疗、使用球囊或支架辅助栓塞治疗、血流导向装置的植入、瘤内扰流装置的植入，以及载瘤动脉闭塞等方式。其中，单纯弹簧圈栓塞或球囊/支架辅助弹簧圈栓塞是血管内治疗的常用技术。

　　弹簧圈是一种铂金材质的金属丝，质地柔软。在栓塞手术中，将一根微导管插入动脉瘤腔内，然后用推杆将弹簧圈经微导管推入动脉瘤腔内。当弹簧圈在动脉瘤腔内稳定时，解除推杆和弹簧圈之间的连接，将推杆从微导管内撤出，再准备下一枚弹簧圈的送入。

　　由于动脉瘤边缘处会形成一个小小的漩涡，使血液在流动时会不停地打转，导致血流减慢，利用弹簧圈进行栓塞的目的是将动脉瘤腔直接闭合，动脉血流不进入动脉瘤腔内，从而使得瘤体形成血栓，减少瘤体周围血液的进入。当血管的流动逐渐正常，瘤体内的压力也会降低，进而降低瘤体破裂或再次破裂出血的发生率。

　　INC国际动脉瘤手术大师

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科专家团(WNEG)成员、世界脑血管搭桥手术大师、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等

川岛明次教授

　　世界知名脑血管搭桥手术专家

　　国际烟雾病专家

　　世界知名脑血管搭桥手术专家

　　日本知名脑血管病手术专家

　　日本东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席

　　日本神经外科学会委员

　　日本脑卒中协会委员

　　日本脑卒中外科学会委员

　　日本急诊医学会委员

　　参考资料：

　　[1]Kawashima A et. al.(2016). De Novo Posterior Thalamoperforating Artery Aneurysm Presenting with Subarachnoid Hemorrhage 7 Years after Surgery of a Posterior Cerebral Artery Aneurysm. Journal of Neuroendovascular Therapy (JNET).

　　[2]中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南(2024版)